Depression: Hilfe, wenn nichts mehr hilft

Stand: 05.07.2024 12:00 Uhr

Bei einigen Depressionen schlagen Medikamente oder Psychotherapie nicht an. Dennoch gibt es eine gute Alternative: die nicht-invasive Hirnstimulation. Mit brachialen Elektroschocks, wie man es oft aus Filmen kennt, hat das wenig zu tun.

von Vladimir Markovic

Die Depressionsforschung macht immer mehr Fortschritte. Aber: Es gibt immer noch viele Menschen, bei denen die Standardbehandlung nicht anschlägt. So wie bei Michael Böhm: Weil Medikamente bei ihm auch nach fast sechs Monaten keine dauerhafte Besserung gebracht hatten, riet ihm sein Arzt zu einer Hirnstimulation. Er entschied sich für die Elektrokonvulsionstherapie (EKT). "Es ist einfach so: Man greift zu diesem Strohhalm. Man hat eine Hoffnung", sagt der Hamburger.  

Zehn Jahre ist das nun schon her. Heute möchte der 62-Jährige auch andere Betroffene ermutigen, die EKT in Erwägung zu ziehen: "Es ist einfach eine gute Sache." Zwischen einem Drittel und der Hälfte der Patient:innen könnte verschiedenen Studien zufolge therapieresistent oder schwer behandelbar sein. Das heißt: Auch auf zwei oder mehr Antidepressiva sprechen sie nicht an, ebenso wenig wie auf Psychotherapie.  

Bedarf für ein "großes therapeutisches Netz"

Dass zunächst alle Möglichkeiten der Standardtherapie probiert werden, hält Dr. Niklas Schade, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, für wichtig. "Es geht immer darum, ein Behandlungskonzept zu entwickeln, bestehend aus Psychotherapie, aber auch Soziotherapie und eventuell Ergotherapie, so dass man einfach ein großes, therapeutisches Netz strickt", sagt er. Dazu kann auch die so genannte Augmentation gehören: Die Gabe eines zweiten Medikaments, das per se gar kein Antidepressivum ist, kann die Wirkung eines Antidepressivums verstärken - zum Beispiel ein Antipsychotikum oder Lithium, das sonst etwa bei bipolaren Störungen verschrieben wird.   

Selbstreparatur durch Elektroimpulse

Manchen Patient:innen helfen aber tatsächlich nur Hirnstimulationsmethoden. Bei vielen verbessert sich das Krankheitsbild schon nach zwei oder drei Behandlungen. Bei Michael Böhm dauerte es etwas länger, mehr als einen Monat: "Und dann fing die Stimmung an, langsam besser zu werden. Das nimmt man erst gar nicht so wahr. Aber dann geht man mal in sich und denkt: eigentlich geht es schon ein bisschen besser." Heute bekommt er alle vier Wochen eine so genannte Erhaltungs-Behandlung mit EKT. 

Auch wenn dabei Strom fließt: Es sind nicht-invasive Ansätze. Das heißt: Sie beinhalten keinen chirurgischen Eingriff in den Schädel. Bei der Elektrokonvulsionstherapie werden elektrische Ströme per Elektrode an der Kopfhaut angelegt. Kurze Stromimpulse lösen einen Krampfanfall aus, ähnlich einem epileptischen Anfall. Doch anders als bei echter Epilepsie werden die Anfälle mehrmals pro Woche kontrolliert ausgelöst, über einen längeren Zeitraum von drei bis vier Wochen.

Das hat offenbar therapeutische Effekte, auch wenn der Mechanismus dahinter noch nicht vollständig verstanden ist. "Unsere Vorstellung ist, dass das Gehirn immer wieder in den Zustand versetzt und in der Lage sein wird, sich selbst zu reparieren", sagt Helge Frieling, Professor für molekulare Psychiatrie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Das soll die Neuroplastizität fördern, also die Fähigkeit des Gehirns, seine Aktivität und Struktur zu reorganisieren und damit auf innere und äußere Veränderungen zu reagieren.

Alternative: Magnetimpulse oder Gleichstrom

Auch bei der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation wird nichtinvasiv durch die Schädeldecke hindurch gearbeitet. Statt generelle Krampfanfälle auszulösen, werden nur die Hirnareale stimuliert, die von der Depression betroffen sein könnten. Dazu sendet eine an die Kopfhaut angelegte Magnetspule eine Reihe von magnetischen Impulsen aus, die elektrische Ströme im Hirn erzeugen. Andere Methoden arbeiten mit schwachem Gleichstrom.

Die Hirnstimulation kann vielen Patient:innen wieder Hoffnung geben. Psychiater Niklas Schade spricht bei Elektrokonvulsionstherapie von Bessserungsraten zwischen 50 und 90 Prozent bei schwerer und therapieresistenter Depression. Die Magnetstimulation zeigt bisherigen Studien zufolge eine Wirksamkeit von bis zu 70 Prozent. Trotzdem gibt es auf dem Gebiet noch Forschungsbedarf.

Mechanismus der antidepressiven Wirkung noch unklar

Wie genau sich die therapeutische Wirkung der nicht-invasiven Stimulationsverfahren erklären lässt, ist noch unklar. Bei manchen Formen von Depressionen ist die Fähigkeit der Synapsen, sich an äußere Einflüsse anzupassen, offenbar so sehr eingeschränkt, dass Medikamente und Psychotherapie allein nicht helfen können. "Und das sind dann eben so Fälle, wo wir häufig auch gute Behandlungserfolge mit den verschiedenen Stimulationsverfahren erreichen“, sagt Helge Frieling. So könnten Elektroimpulse helfen, das Gleichgewicht von Botenstoffen im Gehirn wiederherzustellen oder auch die neue Verknüpfung von Nervenzellen anregen. "Und das kann man auch in Studien sehen und zeigen, dass sich tatsächlich unter der Behandlung mit Elektrokonvulsionstherapie beispielsweise Nervenzellen neu verbinden und bestimmte Bereiche des Gehirns eine Art Wachstum erfahren", meint auch Niklas Schade.

Tatsächlich geht es dabei nicht immer um die gleiche Art von Stimulation. Bei einigen Erkrankungen ist es sinnvoll, die Gehirnaktivität zu hemmen, während bei anderen eine Erregung nötig ist. Doch die nichtinvasiven Methoden können beides, indem sie gezielt auf bestimmte Hirnareale ausgerichtet werden.

Auch Andrea Antal, Professorin für kognitive Neurologie an der Universitätsmedizin Göttingen, setzt deshalb auf die alternativen Verfahren: Wenn bei depressiven Patienten in der linken Seite des präfrontalen Kortex die Aktivität niedriger sei, "stimulieren wir die linke Seite und versuchen die Erregbarkeit zu erhöhen. Oder wir versuchen die Verbindung zwischen Neuronen zu verbessern", erläutert sie. Dabei muss ein genau auf die Patient:innen abgestimmtes Stimulationsprotokoll entwickelt werden: Frequenz der Magnetimpulse, Stromstärke, Stimulationsmuster.

Wenig Nebenwirkungen bekannt

Viele Patient:innen haben allerdings zunächst Vorbehalte, berichten die Therapeut:innen. Lange Zeit prägten fiktive Bilder wie aus dem Film "Einer flog übers Kuckucksnest" von 1975 die öffentliche Wahrnehmung, in dem Elektroschocks als Strafmaßnahme in der Psychiatrie eingesetzt wurden. Aber auch in der Realität wurde das Verfahren zum Teil falsch oder sogar völlig außerhalb des medizinischen Kontextes angewendet, zum Beispiel als vermeintlicher "Heilungsversuch" bei Homosexualität.

Doch die Expert:innen sind vom therapeutischen Nutzen der Methoden bei schwer behandelbaren Depressionen überzeugt. Im Vergleich zu medikamentöser Therapie gebe es generell weniger Nebenwirkungen, sagt Andrea Antal. Die häufigsten seien leichte Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Hautirritationen an der Kopfoberfläche. Auch die Wahrscheinlichkeit, dass durch Magnet- oder Gleichstromstimulation unkontrolliert epileptische Anfälle ausgelöst werden könnten, sei ziemlich gering. In mehr als 20 Jahren ihrer Forschungspraxis habe sie nur einen epileptischen Anfall gesehen, "und wir haben Tausende von Patienten und Probanden stimuliert", so Andrea Antal. Der Hamburger Patient Michael Böhm berichtet nur von leichter Benommenheit nach der Narkose.  

"In der Regel ein schmerzfreies und umkompliziertes Verfahren", so Psychiater Niklas Schade.

Kostenfrage nicht immer geklärt 

Denn die Elektrokonvulsionstherapie wird heute nur noch unter Kurznarkose von einigen Minuten durchgeführt. "Die brauchen wir, da die Patienten ein muskelentspannendes Mittel bekommen", erklärt Psychiater Niklas Schade. Das Mittel sorgt dafür, dass die typischen Muskelzuckungen während des Krampfanfalls nicht mehr stattfinden. "Und dadurch ist es für die Patienten in der Regel ein schmerzfreies und auch sehr unkompliziertes Verfahren." Auch eine aktive Erinnerung an die konkrete Therapie komme eigentlich nie vor. Allerdings könne die EKT bei einigen zu Gedächtnisstörungen führen. Doch die seien meist vorübergehend. Neuere Studien zeigten, dass das Nervengewebe nicht geschädigt werde, so der Psychiater vom UKE.

Nicht alle nicht-invasiven Stimulationsverfahren bei schwerer Depression werden allerdings von den Krankenkassen erstattet. Bislang wird nur die Elektrokonvulsionstherapie bezahlt. Doch auch die Magnetstimulation wird mittlerweile in der Nationalen Versorgungsleitlinie empfohlen. Einer aktuellen Studie zufolge werden immer mehr Patient:innen in Deutschland mit Hirnstimulation behandelt. Nur knapp die Hälfte der Kliniken setzt aber bereits EKT ein. 

Niedersächsische Studie mit EKT-Patient:innen

Um die Behandlung therapieresistenter Depressionen weiterzuentwickeln, sollen in Niedersachsen nun im Rahmen einer Studie die klinischen Daten möglichst vieler Patient:innen erfasst werden, die mit EKT behandelt werden. Mit dem Ziel, “dass wir am Ende vorhersagen können, wer auf die EKT gut anspricht und wer nicht”, erklärt Helge Frieling.  

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