Chat-Protokoll: Krankenkassen-Ärger
Ob eine abgelehnte Kostenübernahme für ein Medikament, Hilfsmittel, die nicht bezahlt werden oder eine verweigerte Reha - immer wieder kommt es zu Ärger mit der Kranken- oder der Pflegekasse. Diese verlassen sich bei ihrer Entscheidung häufig auf Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Doch was tun, wenn die Entscheidungen nicht im Sinne des Patienten sind?
Am Dienstag, den 28. Januar 2020, war Joanna Batista, Juristin bei der Verbraucherzentrale Schleswig-Holstein, zu Gast bei Visite und hat anschließend Ihre Fragen im Chat beantwortet. Das Protokoll zum Nachlesen.
Anna 54: Ist eine Rezeptgebührbefreiung bei chronischen Erkrankungen abhängig vom Einkommen? Die HEK fordert Einkommensnachweise.
Joanna Batista: Grundsätzlich ja.
Andrea K.: Ich habe einen Antrag auf Reha in Bad Bramstedt gestellt. Jetzt wurden der Antrag und der Widerspruch abgelehnt. Betreuer und Psychiater haben ihre Gutachten zum MDK geschickt. Bin verzweifelt, was soll ich jetzt tun?
Batista: Wenn der Widerspruch abgelehnt wurde, bleibt die Klage beim Sozialgericht. Sie können sich einen Berechtigungsschein beim Amtsgericht holen und sich von einem Anwalt für Sozialrecht beraten lassen.
Heidi74: Wie schnell muss die Krankenkasse nach einem Widerspruch eine Entscheidung treffen? Gibt es eine zeitliche Frist, wie bei der ersten Entscheidung?
Batista: Die Krankenkasse muss einen Antrag innerhalb von sechs Monaten entscheiden und einen Widerspruch innerhalb von drei Monaten, sonst kann man eine Untätigkeitsklage einreichen.
Robert: Mein Antrag bei der Krankenkasse, die Kosten für eine Therapie anteilig zu tragen, wurde mit der Begründung abgelehnt, dass der Nutzen der Therapie nicht durch den GBA [Gemeinsamer Bundesausschuss] bestätigt wurde. Es bestehe daher keine Möglichkeit sich an den Kosten zu beteiligen. Zweimal habe ich schon Widerspruch eingelegt, der mit einem Hinweis auf die aktuelle Rechtslage abgelehnt wurde. Welche weitere Vorgehensweise empfiehlt sich hier?
Batista: Das kommt darauf an, ob Sie noch innerhalb der Frist (ein Monat nach Eingang des Widerspruchsbescheids bei Ihnen) sind. Dann könnten Sie eine Klage einreichen und auch da würde ich mich beraten lassen, um beispielsweise möglichst viele Argumente für eine Bewilligung zusammenzubekommen.
Petra: Die Krankenkasse zahlt mein Krankengeld nicht, weil die AU angeblich auf dem Postweg verloren gegangen ist. Was raten Sie mir?
Batista: Sollten Sie keine Kopie der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mehr haben, empfehle ich Ihnen, den ausstellenden Arzt um eine Kopie der ursprünglichen AU zu bitten und diese am besten per Einschreiben an die Krankenkasse zu schicken. Das ist zwar immer noch kein Beweis, dass man die AU damals tatsächlich auch abgeschickt hat, aber ein Nachweis dafür, dass man durchgängig krankgeschrieben war.
Kerstin: Meine Krankenkasse hat den Taxischein, den ich von meiner Hausärztin bekommen habe, abgelehnt, da die Untersuchung in der Lungenklinik ambulant ist. Die Lungenklinik ist 91 km von mir entfernt. Was kann ich dagegen machen?
Batista: Hier empfehle ich Ihnen Widerspruch einzulegen, denn schließlich haben Sie ja einen Taxischein ausgestellt bekommen, und auf eine Einzelfallentscheidung drängen mit der Begründung, dass die Lungenklinik 91 km entfernt ist und keine andere Möglichkeit vorhanden ist, dorthin zu gelangen. Leider kann ich keinen Erfolg damit garantieren, aber einen Versuch ist es wert.
Privat: Ihr Bericht bezog sich nur auf gesetzlich Versicherte. Ich bin privat versichert. Kann man anhand Ihrer Beispiele in gleicher Weise auch gegen die privaten Krankenkassen vorgehen? Oder hätte eine solche bei einer Klage die Möglichkeit oder das Recht, die Mitgliedschaft zu kündigen?
Batista: Für Privatversicherte gilt nicht das Sozialverfahren. Das bedeutet, dass man eine Klage vor einem Zivilgericht führen muss. Eventuell kann Sie hierbei ein Anwalt für Versicherungsrecht unterstützen. Die Gefahr, dass man auf höheren Verfahrens- und Gerichtskosten sitzen bleibt, wenn man verliert, ist aber sehr hoch. Ein Recht, Ihre Mitgliedschaft zu kündigen aufgrund einer Klage hat die private Krankenversicherung grundsätzlich nicht. Bei Problemen mit privaten Krankenversicherungen verweisen wir auch an den Ombudsmann für die PKV: www.pkv-ombudsmann.de.
Inge: Mein Antrag auf Übernahme von Kosten für ein behindertengerechtes Bad wird immer wieder abgelehnt, der MDK behauptet, dass ich eine ebenerdige Dusche habe. Der Einstieg ist aber 22 cm hoch. Entsprechende Fotos liegen der DAK und dem MDK vor. Ich habe den Pflegegrad 3, bin zu 100 Prozent schwerbehindert, blind, gehbehindert. Was kann ich noch tun?
Batista: Man müsste, um einen Rat geben zu können, die Begründungen des MDK und der DAK kennen. Ich würde Ihnen raten, die Angelegenheit einmal beim Pflegestützpunkt darzulegen. Die Beratung dort ist kostenfrei. Auf folgender Seite finden Sie einen solchen Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe: www.zqp.de/beratung-pflege/#/home.
M. Brunsch: Hatte einen Termin beim HNO-Arzt, den ich vor drei Monaten für den 14. Januar erhalten habe. Am besagten Tag war die Praxis verschlossen, der Arzt hat aufgegeben. Ich erhielt darüber aber keine Benachrichtigung. Habe Pflegegrad 4. Der Krankentransport zur Praxis erfolgte per Taxi (Rollstuhl). Die Krankenkasse lehnte die Transportkosten ab, da keine Behandlung erfolgte. Was kann ich tun, an wen kann ich mich wenden?
Batista: Ich empfehle einen Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme einzulegen mit der Begründung, dass, als das Taxi in Anspruch genommen wurde, Sie davon ausgingen, dass eine Behandlung erfolgen würde. Lassen Sie sich für die Begründung des Widerspruchs unterstützen, entweder bei einem Pflegestützpunkt oder der UPD (Unabhängige Patientenberatung), beide sind kostenfrei.
Brigitte: Mein Mann hat Parkinson und von seiner Neurologin ein Rezept für ein Pflegebett bekommen. Die Krankenkasse lehnt das ab, weil er nicht in dem Bett gepflegt wird. Er hat Pflegegrad 2. Mit einem normalen Bett hat er enorme Schwierigkeiten. Ich muss ihm sehr oft am Tag und in der Nacht helfen, ins Bett zukommen oder wieder heraus. Und auch beim Umdrehen in der Nacht. Hat er bei einem Widerspruch Aussicht, ein Bett zu bekommen?
Batista: Ich würde auf jeden Fall einen Widerspruch einlegen, da er ja ein Rezept von der behandelnden Ärztin bekommen hat. Bei der Begründung würde ich mir auch von der Ärztin helfen lassen. Am besten, indem die Ärztin darstellt, warum das Pflegebett in seinem Fall notwendig ist.
Manfred: Ich (76) habe in meinem ganzen Leben noch nie eine Kur beantragt, dies aber jetzt wegen Mitralklappeninsuffizienz und Gehirn-Meningiom getan, die jedoch abgelehnt wurde (auch der Widerspruch). Was kann ich noch tun?
Batista: Wenn der Widerspruch abgelehnt wurde und Sie noch innerhalb der Frist von einem Monat nach Eingang des Widerspruchsbescheids bei Ihnen sind, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Sie können entweder selbst beim Gericht in der Geschäftsstelle vorstellig werden und die Klage dort zur Niederschrift abgeben oder Sie lassen sich von einem Anwalt für Sozialrecht unterstützen.
Oskar: Bin privat versichert bei der Barmenia. Kann es sein, dass die Krankenversicherung in 2017 die Beiträge um 18 Prozent und 2019 um weitere 21 Prozent erhöht? Womit können solche Erhöhungen begründet sein und wo kann ich Hilfe suchen, der solche Praktiken prüft?
Batista: Die Problematik der horrenden Beitragserhöhungen taucht bei uns immer wieder auf. Solche Erhöhungen können in den Wirtschaftsplänen der PKVen begründet sein. Sie können Ihre PKV hinsichtlich eines eventuellen Tarifwechsels kontaktieren. Hilfe könnten Sie auch beim Ombudsmann für PKV (www.pkv-ombudsmann.de) bekommen.
Elke B.: Ich habe aufgrund vielfacher Hüft-Operationen starke Einschränkungen. Ich habe Pflegegrad 1. Was kann ich tun, um Fußpflege verordnet zu bekommen? Ich selbst komme mit den Händen nicht an meine Füße.
Batista: Sie sollten prüfen lassen, ob eventuell eine Höherstufung des Pflegegrades angezeigt ist. Dadurch stünden Ihnen womöglich mehr Leistungen zu.
