Geburtshilfe: Frühchen-Versorgung in SH steht auf der Kippe
Der Frühchenstation am Klinikum Itzehoe droht das Aus, weil zu wenige Frühchen dort versorgt werden. Der Direktor des Klinikums warnt vor einem Schlag für die Kindermedizin in Schleswig-Holstein insgesamt.
17 Milliliter Muttermilch alle zwei Stunden und damit weniger, als in ein normales Schnapsglas passt - mehr benötigt Nika noch nicht. "Anfangs waren es zwei bis drei Milliliter", sagt Mutter Viviane Tietz, die auf der Kinder-Intensivstation des Klinikums Itzehoe vor einem Inkubator steht. Mit ihrer linken Hand greift sie durch eine Klappe und streichelt den Körper ihrer Tochter, mit der rechten hält sie eine Aufziehspritze, in der die Milchmenge wirkt wie ein übrig gebliebener Rest. Ganz sachte drückt die Mutter darauf, um die Milch über einen Schlauch in den Magen der Kleinen zu befördern.
Es ist warm in dem Zimmer und im Inkubator noch wärmer. Nika soll es nicht viel kälter haben als im Leib ihrer Mutter, den sie eigentlich erst in gut zwei Monaten verlassen sollte. Nika kam in der 28. Schwangerschaftswoche per Not-Kaiserschnitt auf die Welt, weil eine Schwangerschaftsvergiftung ihr Leben und das ihrer Mutter gefährdete. Vier Wochen ist das her, 730 Gramm wog das Mädchen damals. Mittlerweile hat Nika ihr Gewicht beinahe verdoppelt, und trotzdem wirkt die winzige Maske, die das Kind beim Atmen unterstützt, noch immer riesig.
Leistungsverbot für Klinikum Itzehoe droht
Das Klinikum Itzehoe ist ein guter Ort für Kinder wie Nika, die zur Gruppe der extrem Frühgeborenen gehört. Offizielle Qualitätsdaten zeigen, dass Itzehoe bei Ihnen Topwerte erreicht – und trotzdem könnten diese Kinder dort bald nicht mehr behandelt werden dürfen. Denn die Krankenkassen haben dem Klinikum die höchste Versorgungsstufe aberkannt. Das klagt dagegen und kann erst einmal weiterversorgen, doch verliert es, droht laut Landesregierung ein Leistungsverbot. Und selbst wenn die Klinik vor Gericht gewänne, wäre die Frühgeborenenversorgung in Itzehoe so wenig gesichert wie die in Heide und in Flensburg, wo sie ebenfalls auf der Kippe steht – und mit ihr womöglich die stationäre Kindermedizin an sich. Zumindest an der Westküste.
Diskussion um Mindestfallzahl für Kliniken
Aber von vorne: In Deutschland regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Berlin, wer welche Frühgeborene zu versorgen hat. Der sieht für sogenannte Perinatalzentren drei Level vor, denen Kinder mit bestimmten Geburtsgewichten oder -zeitpunkten zugeordnet werden (Level 1 zum Beispiel für Frühgeborene bis 1.250 Gramm oder Kinder, die vor der 29. Woche geboren werden). Um ein bestimmtes Statuslevel zu erhalten, müssen die Kliniken technisch und personell besonders ausgestattet sein und im Falle der höchsten Versorgungsstufe zudem eine jährliche Mindestfallmenge nachweisen.
Lange lag diese bei 14 Kindern unter 1.250 Gramm, 2023 stieg die Mindestfallanzahl dann auf 20 und in diesem Jahr auf 25 Fälle. Das Klinikum Itzehoe erreichte schon die Mindestzahl von 20 nicht, profitierte allerdings von einer Ausnahmeregelung. Der stimmten die Krankenkassen nun nicht mehr zu, während sie für Heide und Flensburg, die ebenfalls unter der geforderten Mindestmenge liegen, weiterhin gilt.
Mehr Fälle, mehr Qualität?
Der Grund für die Anhebung der Mindestfallzahlen: Spezielle Fälle - wie sehr früh geborene Kinder - sollen an Orten behandelt werden, die über möglichst viel Erfahrung damit verfügen – und die hängt maßgeblich von der Fallzahl ab. Große Fachverbände wie die Gesellschaft für Perinatale Medizin kritisieren deshalb die hohe Zahl von Level-1-Zentren in Deutschland (im vergangenen Jahr mehr 160) und die im Schnitt zu niedrige Fallzahl. Sie halten auch die Mindestmenge von 25 eigentlich für zu niedrig – und plädieren für mehr Konzentration.
Die spielt bei der Frage nach der künftigen Struktur des deutschen Klinikwesens, über die die Bundesregierung aktuell mit den Ländern verhandelt, insgesamt eine wesentliche Rolle – und ist ein Grund dafür, weshalb die Gespräche eher schleppend verlaufen. Denn regional wirft die Konzentration von Aufgaben mitunter schwierige Fragen auf, wie sich an der Frühchen-Versorgung in Schleswig-Holstein und am Klinikum Itzehoe zeigt.
Für das Ziel, Schwangerschaften zu verlängern, werden Kliniken "bestraft"
Dr. Georg Hillebrand ist ärztlicher Direktor des Klinikums und Chefarzt der Kindermedizin. Wenn er vom drohenden Aus seines Level-1-Zentrums erzählt, wirkt er sichtlich angefasst. "Ich verschließe mich der Qualitätsdiskussion nicht", sagt Hillebrand. "Aber wir arbeiten seit Jahren daran, hier eine nachweislich gute Qualität zu liefern, und all das soll jetzt umsonst gewesen sein aufgrund einer einzigen Zahl, die kaum dazu geeignet ist, die Qualität eines Perinatalzentrums zu messen."
So gehöre zu den wichtigsten Aufgaben des Zentrums zum Beispiel auch das Verhindern von Frühgeburten: "Auf jede tatsächliche sehr frühe Frühgeburt kommen ungefähr sechs bis acht Frauen mit einer drohenden", erklärt Georg Hilleband. "Diese Schwangerschaften zu verlängern, auch darin sind wir gut geworden – und werden jetzt dafür bestraft."
Drillingsmutter: "Mein einziges Ziel war, so lange wie möglich durchzuhalten"
An diesem Morgen sind die Eltern Svenja Hamelau-Lüders und Steffen Lüders mit ihren neun Monate alten Drillingen Linnea, Frida und Thore nach Itzehoe gekommen. Auch für Drillingsgeburten sind hierzulande Level-1-Zentren verantwortlich, besonders, wenn sie sich so früh ankündigen wie bei Svenja Hamelau-Lüders: "Ich war erst in der 23. Woche, als meine Frauenärztin einen geöffneten Muttermund und einen verkürzten Gebärmutterhals feststellte", erzählt die Mutter.
Die Drillinge hatten damals ein geschätztes Geburtsgewicht von jeweils nur gut 500 Gramm. "Mein einziges Ziel war, so lange wie möglich durchzuhalten", sagt die 32-Jährige, die in Tränen ausbricht, wenn sie an diese Zeit denkt. Am Ende lag sie zehn Wochen auf der Perinatalstation – und die Kinder kamen jeweils mit mehr als 1.500 Gramm Körpergewicht per Kaiserschnitt auf die Welt. Sechs Wochen blieben sie danach noch in der Klinik.
Kinderkliniken insgesamt in Gefahr
Georg Hillebrand ist eine große Freude anzumerken, wenn er von Fällen wie diesen erzählt. Dabei sind sie streng genommen für ihn nicht nur ein statistisches, sondern auch ein finanzielles Problem. Denn die Versorgung extremer Frühgeborener gehört zu den wenigen "lukrativen" Bereichen in der Kindermedizin, die sich oft nur schwer rechnet. Auch in Schleswig-Holstein sind in den vergangenen Jahren Kinderkliniken geschlossen oder verkleinert worden, viele bestehende Stationen halten sich nur durch Querfinanzierung – entweder durch Erlöse anderer Kliniken oder durch Erlöse von Bereichen wie der Frühchenversorgung.
Kindermedizin im "Abwärtsstrudel"?
Das gilt auch für das Klinikum Itzehoe. Laut Hillebrand erlöste es mit den 15 bis 20 Fällen der vergangenen Jahre im Schnitt eine Million Euro. "Das ist ein Fünftel der Gesamterlöse der Kinderklinik", sagt er. Der Arzt spricht von einem Abwärtsstrudel, in den die Kindermedizin geraten könnte, wenn die ganz kleinen Frühchen nicht mehr versorgt werden dürften. Weil die Anforderungen an Level-2- kaum geringer sind als an Level-1-Zentren, sieht Hillebrand die Gefahr, mittelfristig auf Level 3 umschwenken und Strukturen abbauen zu müssen. "Von diesen profitieren alle Kinder und nicht nur Frühgeborene“, sagt er.
An diesem Morgen liegen neben der kleinen Nika sechs weitere Frühgeborene auf der Intensivstation. Über Tag ist meistens ihre Mutter bei ihr, nachts schläft sie in einem kleinen Appartement auf dem Klinikgelände. "So bin ich immer in ihrer Nähe", sagt Viviane Tietz, die am Klinikum auch psychologisch betreut wird. "Für mich ist es immer noch sehr schwer, die nicht erfolgte Geburt zu verarbeiten", sagt sie.
Was passiert, wenn Itzehoe schließt?
Sollte Itzehoe wegfallen, müssten andere Zentren die Fälle übernehmen. Vor allem beträfe das wohl die Standorte des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) in Kiel und Lübeck, die womöglich Kapazitäten aufbauen müssten. Äußern wollte sich das UKSH dazu nicht, stattdessen verwies ein Sprecher auf die für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen beim Land.
Das Gesundheitsministerium teilt lediglich mit, gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss in Berlin immer wieder auf drohende Schwierigkeiten bei der Versorgung insbesondere in ländlichen Regionen hingewiesen zu haben. Man habe die Anhebung der Mindestfallzahlen zu jedem Zeitpunkt abgelehnt und setze sich für eine niedrigere Fallzahlgrenze beziehungsweise für Alternativkonzepte ein.
Vorstoß für Modellprojekt für Frühchen in SH
Auf ein Alternativkonzept, vielleicht sogar ein schleswig-holsteinisches Modellprojekt, darauf hofft auch Georg Hillebrand. "Mir geht es nicht um irgendeinen Status, sondern um ein tragfähiges Konstrukt für ganz Schleswig-Holstein", sagt er. Vorstellbar sei für ihn, die Gewichtsgrenzen bei den Frühchen zu verändern und zum Beispiel nur Kinder unter 750 Gramm in Level-1-Zentren zu konzentrieren. "Haben sie eine kritische Schwelle überschritten, könnten sie in wohnortnähere, gut ausgestattete und finanzierte Level-2-Zentren verlegt werden“, sagt der Arzt.
Eins davon, sagt Georg Hillebrand, dürfe dann auch Itzehoe sein.
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